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Malaria

Malaria (ital. mala aria - schlechte Luft) ist eine Tropenkrankheit, die von einzelligen Parasiten der Gattung Plasmodium hervorgerufen wird. Die Krankheit wird durch den Stich einer weiblichen Mücke der Gattung Anopheles übertragen. Außerdem ist eine parenterale Übertragung von Mensch zu Mensch möglich. Der Mensch und die Anopheles-Mücken stellen das einzige Erregerreservoir dar.

Die vier Erreger Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale und Plasmodium malariae sind die einzigen humanpathogenen Erreger aus der Gattung Plasmodium. Hinsichtlich ihrer Klinik und ihrer geographischen Verbreitung unterscheiden sie sich erheblich. Plasmodium falciparum stellt den klinisch bedeutsamsten und gefährlichsten Erreger dar.

Die Symptome der Malaria sind hohes, wiederkehrendes bis periodisches Fieber, Schüttelfrost, gastrointestinale Beschwerden und Krämpfe. Besonders bei Kindern kann die Krankheit rasch zum Koma und Tod führen.

Geographische Verteilung

Die geographische Verteilung gleicht der Verteilung der als Vektor geeigneten Anophelesarten, wobei zu beachten ist, dass das Vorkommen der Anopheles-Mücke auf niedrige Meereshöhen begrenzt ist, d.h. unter 2500m am Äquator und unter 1500m in den restlichen Gebieten der Erde. Durch die zunehmende Klimaerwärmung deutet sich mit der polwärtsgerichteten Ausbreitung der Überträgermücken eine weitere geographische Ausbreitung der Malaria an. Das Risiko in den einzelnen Endemiegebieten ist sehr unterschiedlich, was u.a. saisonale und geographische Gründe hat. Im subsaharischen Afrika überwiegt Plasmodium falciparum deutlich vor allen anderen Plasmodienarten.

Malaria tropica

Verursacht durch den Erreger Plasmodium Falciparum. Charakteristisch für die Malaria tropica sind die hohe Parasitämie, die teils ausgeprägte Anämie und die häufig vorkommenden neuronalen Komplikationen. Es kann ein rhythmischer Fieberverlauf vorliegen, dies ist aber keineswegs zwingend. Ein Fehlen der Fieberrhythmik ist kein Ausschlusskriterium einer Malaria tropica.

Inkubationszeit

Zwischen dem Stich der Anopheles und dem Krankheitsausbruch liegen im Mittel 12 Tage. Erheblich kürzere Zeitintervalle treten bei einer Infektion mit erregerhaltigem Blut auf. Längere Inkubationszeiten sind unter Einnahme einer Chemoprophylaxe möglich.

Fieber

Das typische wechselnde Fieber mit Schüttelfrost beim Fieberanstieg und Schweißausbrüchen im Fieberanfall, wie es bei anderen Malariaformen auftritt, wird bei der Malaria tropica in der Regel nicht beobachtet. Daher kann man eine Malaria, eine Malaria tropica insbesondere, nicht allein aufgrund der Tatsache ausschließen, dass keine typische Fieberrhythmik vorliegt. Ein hohes Fieber über 39,5°C tritt häufig bei Kindern auf und ist als prognostisch ungünstig zu beurteilen. Häufig kommt es zu zentralen Komplikationen und Koma. Das Fieber wird, wie oben erwähnt, hauptsächlich durch die Zytokinfreisetzung beim Platzen der Schizonten hervorgerufen..

Neurologische Komplikationen

Bewusstseinsstörungen, die bis zum Koma reichen können, stellen eine typische Komplikation der Malaria tropica dar. Dabei sind plötzliche Wechsel der Bewusstseinslage ohne Vorzeichen durchaus möglich. Es kann auch zu einer langsamen Eintrübung des Patienten kommen. Im Rahmen einer [[zerebral]en Malaria können auch neurologische Herdsymptome wie Lähmungen und Krampfanfälle auftreten. Die normale neurologische Diagnostik führt hier kaum zu einer adäquaten Diagnose. Eine hohe Parasitenzahl im Blut dient als entscheidender Hinweis.
Besonders bei Schwangeren kann eine Hypoglykämie entweder für sich alleine oder mit der zentralen Problematik zum Koma führen.

Anämie

Anämien treten häufig bei schweren Infektionen auf. Eine besondere Risikogruppe für schwere Anämien stellen Säuglinge und Kleinkinder dar. Meist handelt es sich um eine, durch die Zerstörung der Erythrozyten entstandene, hämolytische Anämie. Wie oben erwähnt besitzt auch die Hemmung der Erythropoese eine gewisse Bedeutung. Die Schwere der Anämie korreliert stark mit dem Ausmaß des Parasitenbefalls.

Hämoglobinurie

Der durch die massive Hämolyse angestiegene Hämoglobinspiegel führt zu einer Hämoglobinurie, dem Ausscheiden von Hämoglobin im Urin. Die dadurch resultierende Dunkelfärbung des Urins brachte der Malaria den historischen Namen Schwarzwasserfieber ein. Diese Hämoglobinurie kann zu einem akuten Nierenversagen führen.

Veränderungen anderer Organsysteme

Im Laufe der Erkrankung kann es zu einer mehr oder minder ausgeprägten Splenomegalie, einer Vergrößerung der Milz kommen. Sehr selten kann die Kapsel der Milz einreißen (= Milzruptur). Gastrointestinale, den Magen-Darm-Trakt betreffende Symptome, wie Durchfälle, sind häufig und differentialdiagnostisch von großer Bedeutung, da sie bei fehlendem oder schwach ausgeprägtem Fieber zur falschen Diagnose bakterielle Enteritis führen können.

In bis zu 10% der Fälle kann es zu einer Lungenbeteiligung kommen, die von leichten Symptomen bis zu einem Lungenödem reichen kann.

Nicht selten kommt es durch eine Durchblutungsstörung der Niere zu einem akuten Nierenversagen. Nach ausgeheilter Infektion erholt sich die Niere jedoch meist sehr gut.

Malaria tertiana

Verursacht durch die Erreger Plasmodium Vivax oder Plasmodium Ovale. Die Malaria tertiana ist eine der gutartigen Verlaufsformen der Malariaerkrankung. Es treten im Vergleich zur Malaria tropica kaum Komplikationen auf. Das Hauptproblem besteht darin, die unspezifischen Vorsymptome von der bösartigen Malaria tropica abzugrenzen. Dies gelingt meist nur in der mikroskopischen Diagnostik.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt zwischen 12 und 18 Tagen, kann aber auch mehrere Monate dauern, wenn der Verlauf der Infektion durch die Chemoprophylaxe verlangsamt wird.

Fieber

Nach einer unspezifischen Prodromalphase von wenigen Tagen stellt sich normalerweise die typische Dreitagesrhythmik ein, die der Malaria tertiana ihren Namen gab. Zwischen zwei Fiebertagen liegt in der Regel ein fieberfreier Tag.

Die Fieberattacken gehorchen meist folgendem Schema:

Froststadium (1 Stunde): Der Patient leidet unter Schüttelfrost und dem subjektivem Gefühl starker Kälte. In dieser Phase steigt die Temperatur steil an.
Hitzestadium (4 Stunden): Die Haut brennt häufig quälend. Es treten schwere Übelkeit und Erbrechen auf. Die Temperatur kann über 40°C betragen.
Schweißstadium (3 Stunden): Unter starkem Schwitzen sinkt die Temperatur bis zum Normalwert von 37°C.

Wie bei allen anderen Malariaformen gilt auch hier, dass das Fehlen der Fieberrhythmik keineswegs ausreicht, um die Krankheit auszuschließen.

Rezidive

Wie schon oben erwähnt, bilden sich im Lebenszyklus von Plasmodium vivax und Plasmodium ovale Ruheformen, die so genannten Hypnozoiten, aus. Sie können der Anlass dafür sein, dass es nach einer Ruhephase von Monaten bis Jahren zum erneuten Ausbruch der Krankheit kommt. Diesem muss nicht unbedingt eine anamnestisch bekannte Malariaerkrankung vorrausgehen. Die Rezidive sind besonders tückisch, da oft weder vom Patient noch vom Arzt ein Zusammenhang zur Malaria hergestellt wird. Sie können jedoch in der Regel durch medikamentöse Maßnahmen (in erster Linie unter Einsatz von Primaquin) langfristig unterbunden werden.

Malaria quartana

Verursacht durch den Erreger Plasmodium Malariae. Auch hier handelt es sich um eine gutartige Form der Malaria. Eine charakteristische Komplikation ist das nephrotische Syndrom. Besonders an dieser Form ist, dass es selbst nach einer sehr langen Zeit ( > 50 Jahre) noch zu Rezidiven kommen kann. Auch ist die Inkubatioszeit erheblich länger als bei den beiden anderen Formen.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt zwischen 18 und 40 Tagen. Somit ist sie erheblich länger als bei den übrigen Krankheitsformen.

Fieber

Die Prodromalphase ist genauso unspezifisch wie die der Malaria tertiana. Schon nach wenigen Tagen stellt sich die Vier-Tages-Rhythmik ein. Zwischen zwei Fiebertagen liegen zwei fieberfreie Tage. Die Stadienabfolge (Frost-Hitze-Schweiß) am Fiebertag entspricht der Malaria tertiana. Auch hier gilt: fehlende Fieberrhythmik schließt die Diagnose Malaria nicht aus.

Nierenbeteiligung

Im Verlauf der Malaria quartana kann es zu einer schweren Nierenbeteiligung kommen. Diese wird unter anderem als Malarianephrose bezeichnet. Es handelt sich um ein nephrotisches Syndrom mit folgenden Symptomen:

niedriges Serumalbumin
Ödeme und Aszitis, da durch den Albuminmangel der onkotische Druck abfällt
erhöhtes Serumcholesterin

Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass diese Komplikation gehäuft bei Kindern zwischen 2 und 10 Jahren im tropischen Afrika auftritt.

Rezidive

Das besondere an diese Form sind die Rezidive nach besonders langem krankheitsfreiem Intervall (mehrere Jahre). Rezidive nach Krankheitsfreiheit von mehr als 50 Jahren wurden beschrieben. Die Rezidive kommen aber hier nicht durch Hypnozoiten in der Leber zustande - es gibt keine Hypnozoitformen des Plasmodium malariae - sondern durch einen fortdauernden Parasitenbefall des Blutes. Dieser ist so gering, dass er mikroskopisch meist nicht nachgewiesen werden kann. Dies ist besonders in der Transfusionmedizin in Endemiegebieten von großer klinischer Bedeutung, da es auch bei negativ getestetem Spender zu einer Malariaübertragung kommen kann. Rezidive können jedoch in der Regel durch medikamentöse Maßnahmen langfristig unterbunden werden.

Therapie und Chemoprophylaxe

Das größte Problem bei der medikamentösen Vorbeugung und Behandlung ist eine zunehmende Resistenz des Erregers. Seit dem 17. Jahrhundert wird Chinin verwendet. Heute wird eine Reihe von Medikamenten benutzt, z.B.

Artemether-Lumefantrin (Therapie)
Atovaquon-Proguanil (Therapie und Prophylaxe)
Chinin (Therapie)
Chloroquin (Therapie und Prophylaxe; Anwendung durch Resistenzen stark eingeschränkt.)
Doxycyclin (Prophylaxe; zur Therapie lediglich in Kombination mit anderen Medikamenten)
Mefloquin (Therapie und Prophylaxe)
Primaquin (Therapie der Malaria Tertiana & Malaria Quartana; beugt Rezidiven vor. Verwendung zur Prophylaxe nur in Ausnahmefällen.)
Proguanil (Prophylaxe; meist in Kombination mit Chloroquin. Verwendung heute nur noch in Ausnahmefällen.)

die unter verschiedenen Markennamen verkauft werden. Für Details konsultiere man die Empfehlungen von Tropenmedizinern.

Wechselwirkungen

Bei Epileptikern oder Patienten mit Affektive Störungen die mit Lamotrigin behandelt werden kann es zum unwirksamwerden des Lamotrigin oder der Malaria Prophylaxe kommen. Eine absprache mit dem jeweiligen behandelnen Arzt ist dringend empfohlen!

Vorbeugung

Eingehend sollte gesagt werden, dass ein hundertprozentiger Schutz gegen Malaria nicht besteht – es gibt keine Impfung gegen Malaria. Es gibt jedoch die Möglichkeit für Personen, die in Gebiete reisen, in denen Malaria übertragen wird (=Endemiegebiete; Endemie: nur in einem bestimmten Gebiet auftretende Krankheit) das Risiko einer Malariaerkrankung erheblich zu senken:

Impfung

Zur Zeit steht noch kein Impfstoff zu Verfügung. Auf diesem Gebiet wird zwar seit Jahren geforscht. Mit der kurzfristigen Einführung eines wirksamen Impfstoffes ist jedoch vorerst nicht zu rechnen.

Insektenschutz

hautbedeckende, lange Kleidung tragen
nachts in mückensicheren Räumen aufhalten (Schutz durch Klimaanlage, Fliegengitter)
Fenster geschlossen halten
Moskitonetz mitnehmen
Haut mit moskitoabweisenden Mitteln, sog. Repellents (z.B. Autan etc.) einreiben
Die zusätzliche Verwendung von Insektiziden in Sprays, Verdampfern, Räucherspiralen ("mosquito coils") und ähnlichem kann zusätzlichen Schutz bieten.

Chemoprophylaxe

Für viele Reiseziele reicht es aus, für den tatsächlichen Krankheitsfall ein Medikament zur notfallmäßigen Eigenbehandlung (Stand-by-Therapie) dabei zu haben. Trotzdem ist eine Chemoprophylaxe bei Reisen in Malariagebiete mit hohem Übertragungspotential grundsätzlich empfehlenswert und das Risiko kann dadurch auch in Regionen mit multiresistenten Malaria Tropica-Erregern nach wie vor wesentlich reduziert werden. Hierbei sollte jedoch auf jeden Fall eine genaue Abwägung der Risiken vorgenommen werden, da die momentan erhältlichen Medikamente zur Malaria-Prophylaxe meist starke Nebenwirkungen haben und die Stand-By-Therapie prozentual ähnliche Heilungsquoten erzielt wie die Prophylaxe Vorbeugungsquoten aufweisen kann.

Die im Jahr 2003 erschienene Allmalpro-Studie konnte bei der Chemoprophylaxe die im Schnitt signifikant bessere Verträglichkeit von Atovaquon-Proguanil und Doxycyclin im Vergleich zu Mefloquin oder der Kombination Chloroquin plus Proguanil belegen. Weitere Studien (Hogh, 2000 & 2004; Overbosch, 2001; van Riemsdijk, 2002) bestätigen diese Ergebnisse.

Vektorkontrolle

Die so genannte Vektorkontrolle (Überwachung des Überträgers) beschreibt das Vorgehen zum Eindämmen der Krankheit durch hauptsächlich entweder der Einsatz von Insektiziden in menschlichen Wohnstätten und oder die Verwendung von insektizidimprägnierten Bettnetzen .

Forschung

Die Basensequenzen in den Genomen von Plasmodium falciparum und Anopheles gambiae wurden im Herbst 2002 vollständig entschlüsselt. Ebenfalls im Herbst 2002 wurden erste erfolgversprechende Ergebnisse der Behandlung Malariakranker mit dem Antibiotikum Fosmidomycin in der Zeitschrift The Lancet (Vol. 360, Issue 9349, P. 1941) vorgestellt. Versuche, einen weltweit wirkenden Impfstoff gegen die Malaria zu entwickeln, schlugen trotz einiger anfänglicher Erfolge in Südamerika bisher fehl. Außerdem forscht die gemeinsame Abteilung der IAEA und FAO an einer Methode zur Ausrottung der Anopheles-Mücke.

Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Malaria aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der GNU-Lizenz für freie Dokumentation.